Dit verslag
is geplaatst met toestemming van mevr. J.D. Demmendaal!
InterConsultation™
Verslag.
Bij Best Doctors denken we dat hoe meer je weet, hoe beter je kunt
beslissen. Wij werkten samen met specialisten in uw aandoening om u deze
belangrijke informatie over uw behandeling te kunnen geven. Neemt u dit
verslag mee bij
uw volgende bezoek aan uw arts.
..........
Samenvatting Best Doctors verslag
Deze samenvatting van het Best Doctors verslag benadrukt en verheldert
de belangrijkste punten van het specialistenverslag. U kunt dit
gebruiken als hulp bij het lezen van het verslag en ook wanneer u het
verslag met uw behandelend arts(en) evalueert en bespreekt. Bij
aanvullende vragen of twijfels staan wij altijd tot uw beschikking,
evenals tot beschikking van uw behandelend arts(en).
Wees erop attent dat mogelijk niet alle behandelingen die in het
specialistenverslag worden genoemd in uw land of voor uw specifieke
aandoening beschikbaar zijn. Best Doctors kan van geen enkele
behandeling de garantie geven dat deze door uw zorgverzekering wordt
vergoed.
Dr. Fekrat raadt u en uw behandelend arts(en) aan om de volgende
aanbevelingen en opties te bekijken en overwegen:
. Uw anamnese en onderzoeksresultaten laten oculair
histoplasmosesyndroom (OHS) evenals cystoïd macula-oedeem (CME) en een
membraan op de retina (ERM) zien. Over het algemeen veroorzaakt OHS geen
CME. Het is waarschijnlijker dat het ERM een gevolg is van het vloeibaar
worden van de gel van het glasachtig lichaam van het oog vanwege de
leeftijd. In combinatie met bijziendheid kan dit leiden tot een ERM. Dit
kan op zijn beurt leiden tot CME en een beperkt gezichtsvermogen.
. Er zijn geen aanvullende onderzoeken nodig om uw onderliggende
diagnose te verhelderen. Uw resultaten tonen echter ook een bevinding
van gedeeltelijk verlies van het gezichtsvermogen dat hemianopie wordt
genoemd. Dit dient verder te worden onderzocht door een
neuro-oftalmoloog, zodat de oorzaak kan worden achterhaald.
. U heeft meerdere behandelingen ondergaan voor uw ogen, die geen
compleet succes hebben gehad. Op dit moment zijn de opties observatie,
waarbij het rechteroog hoogstwaarschijnlijk ongewijzigd blijft, en een
consult bij een specialist op het gebied van verminderd
gezichtsvermogen. Als alternatief kunt u proberen uw gezichtsverlies te
corrigeren door middel van een chirurgische ingreep (de verwijdering van
het ERM met pars plana vitrectomie). Om uw gezichtsvermogen te
verbeteren moet het ERM worden verwijderd. Behandelingen als octreotide
zijn waarschijnlijk niet nuttig. U dient het risico en de voordelen van
deze behandelopties met uw artsen te bespreken.
. Naast een chirurgische ingreep kunt u ook overwegen oogbescherming te
dragen en regelmatig uw netvlies te laten onderzoeken door een
specialist. Wellicht is een dieet met veel donkergroene bladgroenten en
luteïnesupplementen nuttig.
. U dient door te gaan met de nauwe samenwerking met uw behandelend team
om een optimale behandeling van uw aandoening te bewerkstelligen.
31 mei 2014
Naam: mevrouw J.D. Demmendaal
Geboortedatum: 24/07/1963
Ik heb de verstrekte informatie geëvalueerd om dit verslag op te
stellen.
Deze patiënte is een 50-jarige, zeer bijziende vrouw die lijdt aan het
oculaire histoplasmosesyndroom (OHS) en die op 15-jarige leeftijd
gediagnosticeerd is. In 1994 onderging ze een laserbehandeling van haar
rechteroog voor een netvliesscheur/-loslating. In 2001 was ze ongeveer
-8.50 sferisch equivalent in beide ogen. Beide werden behandeld met
refractaire chirurgie. ?LASIK? Op dat moment was het gezichtsvermogen
van het rechteroog goed en "normaal" en van het linkeroog centraal
slecht op 2/60.
In 2007 werd aangevangen met Timolol-gel. In 2008 ontwikkelden zich
oftalmische migraines. In juli 2011 en november 2012 werd subretinaal
vloeistof waargenomen in het rechteroog. Er werd observatie aangeraden.
In februari 2013 werd cystoïd macula-oedeem in het rechteroog gevonden
zonder subretinale vloeistof (SRF). Er was sprake van atrofische
verlittekening in het linkeroog met slecht gezichtsvermogen als
voorheen. De patiënte wees fluorescentie-angiografie af.
In oktober 2013 ontwikkelde zich anterior uveïtis in het rechteroog. Men
vermoedde dat dit te wijten was aan het OHS en werd behandeld. Het
rechteroog werd ook behandeld met intravitreaal bètamethason steroïde
(oktober 2013), intravitreaal triamcinolon (november 2013) zonder
verbetering, bevacizumab x 2 (Avastine) (januari en maart 2014) en
ranibizumab (Lucentis) (februari 2014) zonder een subjectief of
objectief resultaat. In mei 2014 is een intravitreale injectie met
aflibercept (Eylea) in het rechteroog toegediend.
Dit zorgde voor enige verbetering. Er wordt overwogen octreotide te
gebruiken. De patiënte heeft een geschiedenis van migraines, eczeem en
astma. Enkel in het rechteroog is enig dubbelzien opgemerkt.
1. Wat is uw evaluatie van de aandoening van de patiënte? Bent u het
eens met de diagnoses van waarschijnlijk POHS in beide ogen met een
atrofische macula in het linkeroog en cystoïd macula-oedeem in het
rechteroog en status post rechtzijdige anterior uveïtis? Wat zijn de
differentiële diagnoses voor deze patiënte? Wat is, volgens u, de meest
waarschijnlijke diagnose en waarom?
POHS wordt vaak OHS genoemd, oculair histoplasmosesyndroom. De diagnose
van OHS wordt gesteld door het verschijnen van peripapillaire atrofie in
de fundus/achterzijde van het oog en verspreide "histo" plekken (uitgeponste
chorioretinale littekens). De verstrekte beelden komen overeen met OHS.
U heeft dit in beide ogen met verlittekening van het centrale
gezichtsvermogen in het linkeroog. Om deze reden biedt het linkeroog
geen goed centraal gezichtsvermogen.
Op de beelden heeft het rechteroog een histoplek net onder de macula
maar boven het centrale gezichtsvermogen. Gebaseerd op de verstrekte
beelden is dat sinds de jaren '80 aanwezig geweest en heeft geen invloed
op het centrale gezichtsvermogen van het rechteroog. OHS alleen
veroorzaakt geen CME. OHS kan overgaan in choroïdale neovascularisatie
(CNV) wat de oorzaak kan zijn van cystoïd maculair oedeem (CME) en/of
subretinale vloeistof.
De verstrekte beelden tonen geen tekenen van CNV. De verstrekte beelden
tonen wel een MEMBRAAN OVER DE RETINA (ERM) in het rechteroog, met
bijgaand cystoïd maculaoedeem (CME).
Er zijn verschillende behandelingen uitgeprobeerd maar geen hebben
geleid tot de verdwijning van het CME daar het ERM ook aanwezig is. OHS
veroorzaakt geen ERM. Een ERM is normaliter het resultaat van een
cellulair overblijfsel van de gel van het glasachtig lichaam van het
oog.
Deze gel wordt vloeibaar met de leeftijd en met bijziendheid. Het kan
een overblijfsel op de macula achterlaten wat een ERM wordt. Een ERM kan
leiden tot aanverwant CME en een 10% verminderd gezichtsvermogen.
De gezichtsveldonderzoeken van 2003 tot 2012 van het rechteroog tonen
enkel een rechter hemianopie. Wat is de oorzaak van deze rechter
hemianopie? Deze dient niet te worden genegeerd. Het is echter geen
nieuwe bevinding. Is de hemianopie homoniem? De enige manier om dit te
weten is het uitvoeren van een gezichtsveldonderzoek van het linkeroog.
Hiervoor wordt een onderzoek door een neurooftalmoloog aangeraden. De
hemianopie kan niet worden toegeschreven aan glaucoom. Het is zeer
onwaarschijnlijk dat de hemianopie in het rechteroog kan worden
toegeschreven aan de histoplek en aan verbonden, omliggende
pigmentveranderingen (die niet gerelateerd zijn aan het ERM of CME).
2. Wat zijn de oorzaken en het natuurlijk verloop van deze aandoening?
Een ERM blijft in 90% van de patiënten stabiel indien het niet wordt
behandeld. Aanverwant CME blijft ongewijzigd indien onbehandeld. In
enkele ogen kunnen pigmentveranderingen het gevolg zijn van lang
bestaand CME die kunnen leiden tot verder verlies van centraal
gezichtsvermogen, zelfs in aanwezigheid van een ERM. Bij
pigmentveranderingen zorgt het verdwijnen van het CME zelden in een
verbetering van het gezichtsvermogen. Deze pigmentveranderingen zijn
anders dan de pigmentveranderingen die verbonden zijn aan de hierboven
beschreven histoplek.
3. Welke aanvullende onderzoeken zou u aanraden om de diagnose te
verhelderen of beter te kenmerken? Zo ja, welke onderzoeken raadt u aan
en waarom? Bespreek ook specifiek de mogelijke noodzaak van
fluorescentie-angiografie. Er zijn geen aanvullende onderzoeken nodig.
De fluorescentie-angiografie hoeft niet te worden herhaald daar het CME
te wijten is aan het ERM dat zichtbaar is op een OCT.
4. Welke behandelopties bestaan er? Wat zijn de relatieve voor- en
nadelen van elke optie? Wat is uw aanbeveling voor de voortgang van deze
casus en waarom? Bespreek ook de mogelijke behandeling met octreotide.
Daar er al verschillende behandelingen zijn uitgeprobeerd en geen succes
hebben voortgebracht, blijven er twee opties over.
1. Observatie.
Zonder een behandeling zal het rechteroog waarschijnlijk niet
veranderen. Er bestaat een risico van CNV vanwege de histoplek in de buurt van
de macula, maar dat risico bestaat met of zonder de verwijdering van het ERM.
2. Verwijdering
van het ERM met pars plana vitrectomie (PPV). PPV met kleine naald (23g of 25g
of 27g) door een vitreoretinaal chirurg heeft een risico van 1% op complicaties,
waaronder infectie, bloeding, netvliesloslating, staarvorming, risico's van de
anesthesie en de noodzaak van aanvullende oogchirurgie. Een vitrectomie of PPV
verwijdert de overmatige gel van het glasachtig lichaam van het oog die
vervolgens niet opnieuw groeit. Tijdens de PPS wordt het ERM van het oog
verwijderd. De membrana limitans interna (ILM) wordt soms ook verwijderd met
behulp van een groene ICG-kleuring of een blauwe kleuring om ze te kleuren. De
verwijdering van de ILM kan het opnieuw verschijnen van het ERM voorkomen.
Door het verwijderen van het ERM kan het CME ook in de loop van de tijd
verdwijnen. Het kan tot 12 maanden na de PPV duren voordat het gezichtsvermogen
langzaam verbetert. Het CME blijft in zeldzame gevallen en, indien dit het geval
is, kunnen injecties met steroïden en/of bevacizumab of injecties met andere
medicaties leiden tot het verdwijnen van het CME. Soms dienen deze injecties
echter te worden herhaald. Wellicht blijven deze geneesmiddelen niet lang in het
oog na een PPV. Indien u iets wil doen om het rechteroog te helpen beter te
zien, dan wordt PPV aangeraden om het ERM te verwijderen dat op OCT-beelden
zichtbaar is. In zeldzame gevallen verdwijnt het CME niet als het ERM is
verwijderd. Dit kan afhangen van hoelang het CME bestond voordat het ERM werd
verwijderd. Ocreotide zal geen positief resultaat opleveren daar er ook een ERM
aanwezig is. Het ERM moet worden verwijderd om het CME te doen verdwijnen.
5. De patiënte vraagt specifiek:
a) Hoe kan ik mijn overblijvende gezichtsvermogen behouden?
1. draag oogbescherming (3 mm polycarbonaatlenzen in de bril) om uw "goede" oog
van een onverwacht letsel te beschermen
2. regelmatige oogonderzoeken door een specialist op het gebied van het netvlies
3. overweeg PPV om het ERM uit het oog te verwijderen dat hoogstwaarschijnlijk
zal leiden tot de verdwijning van het CME in een tijdspanne van 12 maanden.
b) Hoe kan subretinale vloeistof het beste worden behandeld?
Volgens de verstrekte informatie is er geen sprake meer van subretinaal
vloeistof. Er bestaat een cystoïd macula-oedeem (CME) dat intraretinale
vloeistof is. Om het CME te doen verdwijnen, moet het ERM worden verwijderd. Het
CME zal niet verdwijnen zolang het ERM aanwezig is.
c) Zou ik een kandidate kunnen zijn voor "maculaire rotatie chirurgie"?
Absoluut niet. Als u meer over deze chirurgische ingreep zou kennen, zou u deze
zeker niet willen ondergaan. Maculaire translocatie chirurgie ("maculaire
rotatie chirurgie") is niet geïndiceerd voor uw diagnose. Dit is een
experimentele, "grote" oogchirurgie die het netvlies losmaakt en erin snijdt, en
het centrale gezichtsvermogen/de macula naar een nieuwe plaats brengt. In de
Verenigde Staten wordt dit zelden uitgevoerd en zeer weinig retinachirurgen
kunnen dit uitvoeren. Ik zou het niet aanraden. Het risico op complicaties is
zeer groot. Deze chirurgische ingreep wordt nooit uitgevoerd voor ERM en/of CME.
d) Zou MacuView een betere behandeloptie zijn dan Nutrof Omega?
In uw geval zijn geen specifieke vitamines geïndiceerd. Voor uw ogen worden geen
aanvullende vitaminesupplementen aangeraden. Het enige vitaminesupplement dat
van nut is voor uw ogen zijn de AREDS2-vitamines voor personen die lijden aan
leeftijd gerelateerde maculadegeneratie, wat niet uw geval is. http://www.nei.nih.gov/areds2/PatientFAQ.asp
6. Kent u enige klinische onderzoeken naar deze aandoening? Zou deze patiënte
een kandidate kunnen zijn voor dergelijke onderzoeken?
Op dit moment bestaan er geen klinische onderzoeken voor uw ogen. Voor OHS of
ERM verbonden aan CME zijn geen klinische onderzoeken nodig. Er wordt een
vitrectomie met verwijdering van het ERM aangeraden indien u iets wilt doen om
het gezichtsvermogen in uw rechteroog te verbeteren.
7. Welk praktisch advies kunt u bieden wat betreft het leren leven met het
gezichtsvermogen? Raadt u veranderingen in de levensstijl aan (bijv. dieet of
activiteit)?
Donkergroene bladgroenten zijn het beste voedsel voor de gezondheid van de ogen
(kool, spinazie, groene rapen, enz.). Orale luteïnesupplementen zijn de enige
orale "vitamines" die wellicht van nut kunnen zijn. De aanbevolen dagelijkse
dosis is van 6 tot 20 mg.
Het is raadzaam om zorgvuldig te worden onderzocht door een specialist op het
gebied van verminderd gezichtsvermogen (optometrist of oftalmoloog). Vraag uw
retinaspecialist u een uitstekende specialist op het gebied van verminderd
gezichtsvermogen aan te bevelen. Deze specialist zal met u samenwerken om uw
gezichtsvermogen te maximaliseren tot het beste bereikbare niveau zonder visuele
hulpmiddelen. Wellicht kunt u PPV overwegen om het ERM te verwijderen waardoor
het CME zou kunnen verdwijnen en dus uw gezichtsvermogen zou kunnen verbeteren.
Wellicht hoeft u dan niet naar de optometrist van verminderd gezichtsvermogen te
gaan.
8. Wat is uw advies voor de follow-up van deze patiënte?
De follow-upbezoeken bij uw oogarts zijn afhankelijk van de bevindingen tijdens
het meest recente bezoek en de aanbevelingen van uw retinaspecialist. Ze dienen
niet minder vaak dan tweemaal per jaar te zijn.
9. Indien het niet in de bovenstaande vragen is besproken: verstrek enige
verdere aanbevelingen die, volgens u, zullen helpen bij het begrijpen van de
bevindingen van deze patiënte of bij het richten naar toekomstige therapeutische
beslissingen.
Over het algemeen worden geen steroïden geadviseerd voor personen met een
verhoogde oogdruk en/of die oogdruppels gebruiken om hun oogdruk te verlagen (Timolol-gel).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15036829
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199802263380917
Oogbescherming met 3 mm polycarbonaatlenzen wordt aangeraden wanneer een oog een
beter gezichtsvermogen heeft.
U dient te worden onderzocht door een neuro-oftalmoloog om de bevindingen van
het gezichtsveld te verklaren.
Samenvattend heeft het rechteroog een membraan over de retina (ERM) dat
verbonden is aan een cystoïd macula-oedeem (CME). Hierdoor zullen oogdruppels,
injecties of pillen niet helpen om het CME te verwijderen.
Om het CME de beste kans te bieden om te genezen, dient een pars plana
vitrectomie (PPV) met dunnen naald, uitgevoerd door een vitreoretinaal
specialist te worden overwogen om het ERM te verwijderen. Deze chirurgische
procedure heeft een risico van 1% op complicaties.
Hoogachtend,
Sharon Fekrat MD
Hoogleraar
De originele engelstalige versie is eventueel ook beschikbaar. (met dank aan
mevr. J.D. Demmendaal voor plaatsing van dit verslag)
HOME
*
OVER POHS
*
LINKS
*
INFO AVASTIN
EN
LUCENTIS
*
PDT
* GESPREK MET JE DOKTER
*
AMSLERTEST
*
FORUM
* GASTENBOEK
*
EMAIL
*
FOTO'S
*
INFO
FLUORESCENTIE ANGIOGRAFIE
*
VERHAAL ANNEMARIE
*
INFO VITREOUS PROTEOMICS
* RAPPORT DR. FEKRAT
